پرسشنامه و پيشنهاد بيمه مسئوليت

حرفه ای پزشکان


انتخاب شخصیت
کد ملی
نام
نام خانوادگی
شماره همراه
تلفن ثابت
کد پستی
آدرس

شرایط بیمه گذار

پزشک عمومي رزيدنت پزشک متخصص
نشانـــــي مطــب :
تلفن :
نشانـــي بيمارستان :
تلفن :

سوابق بیمه ای و پوشش ها

تعداد تقريبي اعمال جراحي در يک سال :
شماره بيمه نامه سال قبل :
تاريخ انقضاء :
نام شرکت بيمه :
آيا ادعای خسارتي درخصوص حرفه شما تا کنون عليه شما مطرح شده است ؟ خير بله
لطفأدر صورتي که کمکهای پزشکي نظير تزريقات ، جراحيهای کوچک و کمکهای اوليه تحت مسؤليت جنابعالي انجام مي گيرد ، نام ببريد :
لطفأ با توجه به ميزان ديـه که در ابتدای هرسال توسط مرجع قضائي مشخص و اعالم ميشود ميزان پوشش بيمه ای مورد درخواست را در زير درج فرمائيد :
ميزان پوشش بيمه ای مورد درخواست برای هر بيمار در مدت بيمـــه :

قوانین حاکم برای تکمیل فرم پیشنهاد و درخواست صدور بیمه نامه