پرسشنامه و پيشنهاد بيمه مسئوليت

حرفه ای پزشکان


انتخاب شخصیت
کد ملی
سال تولد
جنسیت
نام
نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
شغل
شماره همراه
پست الکترونیک
کد پستی
استان
شهر

شرایط بیمه گذار

پزشک عمومي رزيدنت پزشک متخصص
نشانـــــي مطــب :
تلفن :
نشانـــي بيمارستان :
تلفن :

سوابق بیمه ای و پوشش ها

تعداد تقريبي اعمال جراحي در يک سال :
شماره بيمه نامه سال قبل :
تاريخ انقضاء :
نام شرکت بيمه :
آيا ادعای خسارتي درخصوص حرفه شما تا کنون عليه شما مطرح شده است ؟ خير بله
لطفأدر صورتي که کمکهای پزشکي نظير تزريقات ، جراحيهای کوچک و کمکهای اوليه تحت مسؤليت جنابعالي انجام مي گيرد ، نام ببريد :
لطفأ با توجه به ميزان ديـه که در ابتدای هرسال توسط مرجع قضائي مشخص و اعالم ميشود ميزان پوشش بيمه ای مورد درخواست را در زير درج فرمائيد :
ميزان پوشش بيمه ای مورد درخواست برای هر بيمار در مدت بيمـــه :

قوانین حاکم برای تکمیل فرم پیشنهاد و درخواست صدور بیمه نامه