فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت نصابان و نگهدارندگان آسانسور و پله برقی


انتخاب شخصیت
کد ملی
نام
نام خانوادگی
شماره همراه
تلفن ثابت
کد پستی
آدرس

مشخصات مورد بیمه

فعالیتهاي عمده پیشنهاد دهنده در پنج سال گذشته با ذكر نوع فعالیت و تعداد آن :
تعداد حوادث و میزان خسارت وارده به تفکیك هر حادثه در پنج سال گذشته :
نحوه سرويس ، نگهداري و بازديد :
نشانی محل مورد بیمه :

عنوان و ارزش مالی مورد بیمه

مشخصات آسانسور / پله برقی :
تعداد دستگاه :
ظرفیت نفر :
ظرفیت کیلوکرم :
نوع كاربري :
نوع درب :
تعداد پله برقي :
طول پله برقي :
مشخصات هر دستگاه :
نوع وسايل ايمني و حفاظتي :
خطرات احتمالي :
هزینه پزشکی :
هر نفر در هر حادثه- ريال
در طول مدت بیمه نامه- ريال
ديه فوت و نقص عضو :
خسارت مالي در آسانسورهاي باربري :

قوانین حاکم برای تکمیل فرم پیشنهاد و درخواست صدور بیمه نامه