بیمه نامه مسافرتی


انتخاب شخصیت
کد ملی
سال تولد
جنسیت
نام
نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
شغل
شماره همراه
پست الکترونیک
کد پستی
استان
شهر
شماره گذر نامه:
تاریخ صدور گذرنامه:
تاریخ انقضاء گذرنامه:
نوع ویزا:
نام کشور مقصد:
مدت اقامت ( حداکثر 92 روز متوالی):
علت سفر:
نام شرکت کمک رسان:
وضعیت بیمه نامه قبل
مدت بیمه نامه سال قبل
شرکت بیمه صادر کننده بیمه نامه قبل
کد یکتا یا شماره بیمه نامه
تاریخ اتمام بیمه نامه
وضعیت خسارت سال قبل
نوع خسارت
شرح خسارت
قرارداد تخفیف گروهی
شماره پرسنلی
شرایط پرداخت
نوع پرداخت
تعداد اقساط
کل حق بیمه (ریال)

مشخصات سفر

قوانین حاکم برای تکمیل فرم پیشنهاد و درخواست صدور بیمه نامه