اعلام خسارت

تاریخ هزینه
الگوی یک آیتم فایل

file-description



مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه سرپایی (پاراکلینیکی)

1 )تصویر صفحه اول دفترچه بیمه گر اولیه (بیمه شده اصلی و بیمار)
2 )تصویر کارت بیمه درمان تکمیلی
3 ))اصل درخواست پز شک متخصص مربوطه ممهور به مهر نظام پز شکی جهت هزینه های مربوط (عینک ،رادیولوژی ، فیزیوتراپی)
4 )تصویر جواب خدمات پاراکلینیکی (آزمایش ، سونوگرافی ، ام آر آی، انواع اسکن و سی تی اسکن،نوار قلب ، نواز مغز ،نوار عضله و...)
5 )اصل قبض پرداختی ممهمور به مهر مرکز درمانی
6 )در صورت درخواست وارد پرداخت خسارت جهت هزینه مربوط به عینک می بایست دستور پزشک به همراه عینک توسط دستگاه لزومتری شعبه بیمه دانا تایید گردد .
7 )در صورت درخواست وارد پرداخت خسارت جهت هزینه فیزیوتراپی ارائه سوابق پز شکی الزامی میباشد.
8 )تکمیل فرم آنالیز خسارت
تـــوجــه :

** طبق بخشنامه وزارت بهداشت و درمان سونوگرافی داخل مطب غیر قابل پرداخت و در تعهد شرکت بیمه نمی باشد.
**کلیه قبوض پرداختی مبلغ باقیمانده صفر باشد.
** از تاریخ هزینه ها بیش از 5 ماه نگذشته باشد.
**تاریخ هزینه با جواب همخوانی داشته باشد.
** تاریخ و مبالغ هزینه ها فاقد خط خوردگی باشد.
**نام و نام خانوادگی بیمار در قبض های پرداختی و جوابها درج شده باشد .
**فاکتور المثنی ، چاپ مجدد، چاپ دوم ،تکراری مورد قبول نمیباشد.
مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه دندانپزشکی:

1 )تصویر صفحه اول دفترچه بیمه گر اولیه (بیمه شده اصلی و بیمار)
2 )تصویر کارت بیمه درمان تکمیلی
3 )ارائه عکس قبل و بعد از انجام کار عصب کشی، جراری ریشه، روکش
4 )ارائه عکس قبل و بعد از پر کردن (بیشتر از دو مورد در یک فاکتور)
در صورت درخواست پزشک معتمد بیمه دانا ارائه عکس قبل و بعد از پر کردن الزامی است.
5 )اصل قبض پرداختی
6 )در صورتیکه بیمار کودک و خردسال می باشد در فاکتور توسط پزشک قید گردد .
7 )اصل دستور پزشک درج در دفترچه درمانی و یا سربرگ ممهور به مهر پزشک
8 )تکمیل فرم آنالیز خسارت
کلیه هزینه های مربوط به دندانپزشکی طبق تعرفه سندیکای دندانپزشکان ایران محاسبه و پرداخت می شود.

تـــوجــه :

** کلیه قبض های پرداختی دارای مهر پزشک باشد.
** فاکتور صادر شده توسط درمانگاه عالوه بر مهر درمانگاه ، ممهور به مهر پزشک باشد.
** فاکتور های ارائه شده فاقد هر گونه خط خوردگی باشد .
** هزینه ویزیت دندانپزشکی غیر قابل پرداخت و در تعهد شرکت بیمه نمی باشد.
مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه بیمارستانی

1 )تصویر صفحه اول دفترچه بیمه گر اولیه (بیمه شده اصلی و بیمار)
2 )تصویر کارت بیمه درمان تکمیلی
3 )تصویر صفحه اول و دوم شناسنامه مادر (جهت دریافت هزینه زایمان)
4 )اصل صورتحساب بیمارستانی ممهور به مهر بیمارستان
5 )اصل صورتحساب پزشکان
6 )اصل گواهی پزشکان
7 )اصل گواهی سایر پزشکان معالج و مشاور و گواهی بیهوشی
8 )اصل ریز دارو ، آزمایش ، ریز رادیولوژی ، ریز لوازم مصرفی و ...
9 )اصل نسخ دارویی ، فاکتور پروتزها (ممهور به مهر جراری مبنی بر استفاده پروتز)
10)اصل یا خالصه پرونده بیمار
11)اصل یا تصویر گزارش عمل جراری
12)سایر ضمائم (گزارش و گواهی دیگر اقدامات تشخیصی درمانی ،فیزیوتراپی ،سونوگرافی،شنوائی سنجی و ...)
13)در صورت ارائه به سازمان بیمه گر اولیه تصویر اصل چک و یا مبلغ واریزی و یا نامه سازمان مذکور.
کلیه هزینه های درمانی بیمارستانی و پاراکلینیکی طبق آخرین تعرفه وزارت بهداشت ودرمان محاسبه و پرداخت می گردد

تـــوجــه :

در کلیه موارد ، مدارک می بایست اصل و یا تصویر برابر اصل شده سازمان بیمه گر اولیه باشد.
هزینه های پاراکلینیکی

هزینه های پاراکلینیکی شامل ویزیت ،آزمایش ،انواع رادیولوژی و رادیوگرافی و سووونوگرافی و نوار عصب، قلب، اسکن، فیزیوتراپی ،شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، انواع تست و ... می باشد.

1 )برای هزینه های پاراکلینیکی و به ترتیب هزینه های ضوومیمه شووده، فرم آنالیز (طبق نمونه پیوسووت) تکمیل گردد.
2 )قبض، رسید یا فاکتور هزینه ممهور شده مربوطه به همراه تصویر (کپی) جواب هزینه مربوطه، ضمیمه شود. (درموارد مربوط به فیزیوتراپی و عینک و رادیولوژی نیاز به ا صل د ستور پز شک ممهور به مهر هم است.)
3 )تصویر کارت درمانی بیمه دانا و صفحه اول دفترچه درمانی بیمه شده اصلی و بیمار ضمیمه شود.