بیمه نامه مسافرتی


انتخاب شخصیت
کد ملی
نام
نام خانوادگی
شماره همراه
تلفن ثابت
کد پستی
آدرس
شماره گذر نامه:
تاریخ صدور گذرنامه:
تاریخ انقضاء گذرنامه:
نوع ویزا:
نام کشور مقصد:
مدت اقامت ( حداکثر 92 روز متوالی):
علت سفر:
نام شرکت کمک رسان:
وضعیت بیمه نامه قبل
مدت بیمه نامه سال قبل
شرکت بیمه صادر کننده بیمه نامه قبل
کد یکتا یا شماره بیمه نامه
تاریخ اتمام بیمه نامه
وضعیت خسارت سال قبل
نوع خسارت
شرح خسارت
کل حق بیمه (ریال)
شرایط پرداخت
نوع
درصد پیش پرداخت
فاصله پرداخت ماهانه
تعداد اقساط
ضمانت پرداخت

مشخصات سفر

قوانین حاکم برای تکمیل فرم پیشنهاد و درخواست صدور بیمه نامه